Anamneseformulier

Marleen Pieterson  Marjolein Steunenberg Danielle Poel

Persoonlijke gegevens:
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
1e contactpersoon:

Gezondheid en diagnose:
1. Hoe is uw gezondheid?
2. Met welke eventuele klachten kunnen wij op dit moment rekening moeten houden?
3. Zijn er binnen in uw familie erfelijke ziektes?
4. Welke medicatie gebruikt u op dit moment?
5. Welke ziektes heeft u gehad?

Voeding en stofwisseling:
1. Beschrijf u normale dagelijks eetpatroon?
2. Waarvoor bent u allergisch?
3. Wat lust u niet?
4. Waar gebruikt u de verdikkingsmiddel voor?
5. Waar vind u het fijn om tijdens de maaltijd te zitten? (denk aan gezelschap)

Het uitscheidingspatroon:
1. Beschrijf u ontlastingpatroon.
2. Welk incontinentiemateriaal gebruikt u?
3. Welke hulpmiddelen heeft u nodig om de toilet te bezoeken?
4. Wanneer heeft u voor het laatst last gehad van blaasontsteking?
5. Heeft u wel eens last gehad met uw stoelgang?

Activiteitenpatroon:
1. Wat doet u graag in uw vrije tijd?
2. Welke hobby's heeft u?
3. Hoevaak voert u het liefst deze hobby uit?
4. Hoelang bent u bezig met uw hobby?
5. Aan welke activiteiten binnen onze instelling wilt u graag deelnemen?

Het slaap- en rustpatroon
1.Hoe slaapt u over het algemeen?
2. Heeft u problemen met inslapen?
3. Hoelang rust u in de middag?
4. Welke slaapmedicatie gebruikt u?
5. Hoe ziet uw bed ritueel eruit?

Het cognitie- en waarnemingspatroon
1. Beschrijf uw gehoor
2. Wat kunt u op dit moment nog zien door uw bril?
3. Kunt u iets vertellen over uw reukvermogen?
4. Gebruikt u gehoortoestellen?
5. Heeft u last van uw ogen?

Het zelfbelevingspatroon
1.Hoe zou u uzelf omschrijven
2.Welke veranderingen denkt u dat uw lichaam nog ondergaan moet?
3. Ziet u er tegenop om oud te worden?
4. Wat vind u ervan dat u hier komt te wonen?
5. Staat u open voor hulp bij de ADL?

Het rollen- en relatiepatroon
1. Beschrijf uw familie
2. Waaruit bestaat uw eigen gezin?
3. Wat was uw rol binnen het gezin?
4. Welke taken waren er binnen het gezin?
5. Bent u lang met uw man samen geweest?

Het waarden- en levensovertuigingenpatroon
1. Beschrijf uw normen en waarden
2. Beschrijf uw religie
3. Wat vind u belangrijk in uw leven?
4. Gaat u iedere week nog naar de kerk?
5. Heeft u behoefte aan een geestelijke verzorgende?

Overige vragen
1. Zijn er nog dingen waar we het niet over gehad hebben en die u toch wilt bespreken?
2. Wilt u graag met uw voornaam of achternaam aangesproken worden?
3. Heeft u al een rondleiding gehad?
4. Is er nog iets onduidelijk voor u?
5. Wilt u nog wat weten over ons en de instelling?