anamneseformulier

Dorien Broekhuis

                                                   persoonlijke gegevens:

naam:

adres:

telefoonnummer:

geboortedatum:

woonplaats:

                                                 Gezondheid en diagnose

hoe is uw gezondheid in het algemeen?

rookt u?

slikt u medicijnen?

heeft u klachten die wij nog moeten weten over uw gezondheid?

wat is uw gemiddelde lichaamstemperatuur?

                                          Voeding en stofwisseling

Beschrijf uw normale dagelijkse eetpatroon

hoeveel liter drinkt u op een dag?

drinkt u veel zoete dranken of juist light?

drinkt u veel koffie/thee

Hoe vaak eet u op een dag?

                                       

                                        Het uitscheidingspatroon

1. heeft u elke dag ontlasting?

2. hoe vaak op een dag moet u naar het toilet?

3. heeft u ondersteuning nodig bij de toiletgang?

4. wat is de hoeveelheid van uw ontlasting?

5. hoe vaak op een dag heeft u mictie?

                                         Het activiteitenpatroon

1. Doet u vaak mee aan activeiten?

2. Wat voor soort activiteiten houdt u van?

3. heeft u ondersteuning nodig bij de activiteiten?

4. welk tijdstip vind u mooi voor de activiteiten?

5. heeft u nog andere vragen over de activiteiten?

                                      Het slaap- en rustpatroon

1. Hoe slaapt u over het algemeen?

2. Slaapt u de hele nacht door?

3. Slaapt u overdag ook veel?

4. heeft u problemen met inslaap komen?

5. heeft u medicijnen voor het slapen?

                               Het geheugen- en waarnemingspatroon

1. beschrijf uw gehoor

2. beschrijf uw zicht

3. heeft u lensen/bril?

4. beschrijf uw geheugen

5. heeft u nog op/aan merkingen voor het geheugen- en waarnemingspatroon?

                                        Het zelfbelevingspatroon

1. Hoe zou u uzelf omschrijven?

2. Welke veranderingen denkt u dat uw lichaam nog ondergaan moet?

3. welke ondersteuning heeft u nodig?

4. Wat wil u graag doen overdag

5. wat kan uw lichaam wel en niet aan?

                                Het rollen- en relatiepatroon

1. beschrijf uw familie

2. beschrijf uw buurtschap

3. heeft u een man/vrouw?

4. heeft u een goede band met de familie/vrienden/kennissen/buren etc.

5. zijn er nog veel mensen die hier in de buurt voor u op visite kunnen komen?

                        Het waarden- en levensovertuigingenpatroon

1. beschrijf uw normen

2. beschrijf uw waarden

3. beschrijf uw religie

4.

5.

                                                           Overig

1. heeft u nog overige vragen? En/of opmerkingen?

2. zijn er nog dingen die u graag wil bespreken die we nog niet besproken hebben?





#anamneseformulier

Comment Stream