Anamneseformulier

Viola Brummelhuis

Persoonlijke gegevens

  1. Naam:
  2. Adres:

Gezondheid en diagnose

  1. Hoe is uw gezondheid in het algemeen?  


Voeding en stofwisseling

  1. Beschrijf uw normale dagelijkse eetpatroon

Het uitscheidingspatroon

  1. Beschrijf uw ontlastingspatroon

Het activiteitenpatroon

  1. Wat doet u graag in uw vrijetijd?


Het slaap- en rustpatroon

  1. Hoe slaapt u over het algemeen?
  2. Heeft u problemen met inslapen?

Het cognitie- en waarnemingspatroon

  1. Beschrijfuwgehoor


Het zelfbelevingspatroon

  1. Hoe zou u uzelf omschrijven?
  2. Welke veranderingen denkt u dat uw lichaam nog ondergaan moet?

Het rollen- en relatiepatroon

  1. Beschrijf uw familie

Het waarden- en levensovertuigingenpatroon

  1. Beschrijf uw normen en waarden
  2. Beschrijf uw religie

Overige vragen

  1. Zijn er nog dingen waar we het niet over gehad hebben en die u toch wilt bespreken?