Persoonlijke gegevens

1. Naam:
2. Adres:
3. Geboortedatum:
4. Geboorteplaats:
5. Gehuwd/ongehuwd:

Gezondheid en Diagnose

1. Hoe is uw gezondheid in het algemeen?
2. Kunt u zich zelfstandig redden?
3. Heeft u een ziektebeeld?
4. Heeft u een allergie?
5. Wat doet u om gezond te blijven?

Voeding en stofwisseling

1. Beschrijf u normale dagelijkse eetpatroon:
2. Eet u tussen de middag of eet u 's avonds warm?
3. Heeft u een dieet?
4. Heeft u een gebitsprothese?
5. Heeft u huidproblemen?

Het uitscheidingspatroon

1. Beschrijf uw ontlastingspatroon:
2. Maakt u gebruik van hulpmiddelen tijdens de toiletgang?
3. Heeft u last van transpiratie?
4. Heeft u uitscheidingsproblemen?
5. Heeft u problemen ten aanzien van het urineren?

Activiteitenpatroon

1. Wat doet u graag in uw vrije tijd?
2. Wat kunnen wij als instelling voor u aanbieden als activiteit?
3. Neemt u tijd voor uzelf wanneer u dit nodig heeft?
4. Heeft u vermoeidheidsklachten?
5. Heeft u problemen met het starten van de dag?

Slaap en rustpatroon

1. Hoe slaapt u over het algemeen?
2. Heeft u problemen met inslapen?
3. Doet u iets om in te kunnen slapen?
4. Neemt u rustperioden overdag?
5. Kunt u zich gemakkelijk ontspannen?

Cognitie en waarnemingspatroon

1. Heeft u moeite met horen?
2. Heeft u moeite met zien?
3. Heeft u pijnklachten?
4. Heeft u moeite met spreken?
5. Kunt u zich goed concentreren?

Rollen en relatiepatroon

1. Kunt u uw familie beschrijven?
2. Wat voor werk heeft u vroeger gedaan?
3. Bent u lid van een vereniging?
4. Heeft u de laatste tijd een verlies geleden?
5. Heeft u vrienden/familie waar u steun aan heeft?

Het waarden en levensovertuigingenpatroon

1. Kunt u uw normen en waarden beschrijven?
2. Heeft u een geloof?
3. Heeft u behoefte aan religieuze activiteiten?
4. Wat is uw etnische achtergrond?
5. Zijn er religieuze betrekkingen waar wij rekening mee moeten houden?

Overige vragen

1. Zijn er nog dingen waar wij het niet over hebben gehad, maar wat u wel wilt bespreken?

Comment Stream