Anamneseformulier Sjoerd en Marije:

1. persoonlijke gegevens:

- Naam:

- Adres:

- Geboortedatum:

- Geboorteplaats:

- Nationaliteit:

2. gezondheid en diagnose:

- hoe is uw gezondheid in het algemeen?

- gebruikt u medicijnen? zo ja, welke?

- welke ervaringen heeft u met zorgverlening?

- welke ervaringen heeft u met uw aandoening?

- heeft u nog bepaalde wensen met betrekking tot de zorgverlening?

3. voeding en stofwisseling

- wat is uw dagelijkse eetpatroon?

- eet en drinkt u naar uw mening voldoende?

- heeft u last gehad van eetproblemen?

- heeft u ervaringen met eetproblemen?

- heeft u ooit medicijnen gebruikt met betrekking tot uw stofwisselingspatroon?

4. uitscheidingspatroon

- wat is uw dagelijkse uitscheidingspatroon?

- heeft u last van uitscheidingsproblemen?

-heeft u ervaring met uitscheidingsproblemen?

- heeft u ooit medicijnen gebruikt met betrekking tot uw uitscheidingspatroon?

- krijgt u voldoende vocht binnen?

5. het activiteitenpatroon

- wat doet u graag in uw vrije tijd?

- vindt u dat u voldoende beweging krijgt?

- weet u wat het belang is van voldoende beweging?

- heeft u problemen met betrekking tot bewegen?

- lijkt het u leuk om met (bewegings)activiteiten mee te doen en zich hiervoor op te geven?

6. het rust- en slaappatroon

- wat is uw normale slaappatroon?

- heeft u problemen met inslapen?

- heeft u ooit medicijnen gebruikt met betrekking tot het inslapen?

- rust u overdag?

- weet u wat het belang is van een goed rust- en slaappatroon?

7. het cognitie- en waarnemingspatroon

- kunt u nog goed zien?

- kunt u nog goed horen?

- heeft u problemen met waarnemen van dingen?

- heeft u ervaring met waarnemingsproblemen?

- gebruikt u nog hulpmiddelen met betrekking tot waarnemingsproblemen?

8. het zelfbelevingspatroon:

- hoe zou u uzelf omschrijven?

- denkt u dat uw lichaam nog veranderingen moet ondergaan? zo ja, welke?

- heeft u ervaring met veranderingen aan het lichaam?

- heeft u problemen met veranderingen aan het lichaam?

- heeft u hiervoor ooit medicijnen gebruikt?

9. het rollen en relatiepatroon:

- beschrijf uw familie

- beschrijf uw band met de familie

- heeft u ooit problemen gehad met uw familie?

- heeft u ervaring met familieproblemen?

- heeft u nog bijzonderheden met betrekking tot uw familie?

10. het waarden- en levensovertuigingenpatroon:

- beschrijf uw normen en waarden

- beschrijf uw religie

- hecht u veel waarde aan uw religie?

- hecht u veel waarde aan de religie van anderen?

- heeft u nog wensen met betrekking tot de aandacht voor uw religie?

11. overige vragen

zijn er nog dingen die u wilt vragen of overleggen die we nog niet hebben besproken?

Comment Stream