Persoonlijke gegevens

1. Naam:

2. Geboortedatum:

3. Geboorteplaats:

4. Adres:

5. Gezin:

Gezondheid en diagnose

1. Hoe is uw gezondheid in het algemeen?

2. Gebruikt u medicatie?

a. Welke medicatie gebruikt u?

3. Wat doet u ervoor om uw gezondheid goed te houden?

4. Heeft u een gebitsprothese?

5. Heeft u een allergie?

Voeding en stofwisseling

1. Beschrijf uw normale dagelijkse eetpatroon.

2. Heeft u een allergie?

3. Heeft u last van decubitus?

4. Heeft u last met de vochtinname?
5. Heeft u vaak last van een hyperthermie of hypothermie?

Uitscheidingspatroon

1. Beschrijf uw ontlastingspatroon?

2. Heeft u last van obstipatie?

3. Heeft u problemen bij de toiletgang?

4. Bent u incontinent?

5. Heeft u een katheter?

Activiteitenpatroon

1. Wat doet u graag in uw vrije tijd?

2. Heeft u hobby's?

3. Doet u veel aan lichaamsbeweging?

4. Heeft u voldoende energie voor de activiteiten?

5. Heeft u belang bij activiteiten op de instelling/groep?

Slaap- en rustpatroon

1. Hoe slaapt u over het algemeen?

2. Heeft u problemen met inslapen?

3. Slaapt u de hele nacht door of wordt u 's nachts wakker?

4. Bent u goed uitgerust na een nacht?

5. Rust u tussen de middag?

Cognitie- en waarnemingspatroon

1. Beschrijf uw gehoor.

2. Heeft u een bril?

3. Heeft u moeite met beslissingen maken?

4. Leert u snel nieuwe dingen?

5. Heeft u last van uw concentratievermogen?

Zelfbelevingspatroon

1. Hoe zou u uzelf omschrijven?

2. Welke veranderingen denkt ud at uw lichaam nog ondergaan moet?

3. Kunt u meer of minder als vroeger, vindt u dat een probleem?

4. Verliest u de hoop wel eens?

5. Zijn er veranderingen in de manier waarop u uzelf ziet?

Rollen- en relatiepatroon

1. Beschrijf uw familie.

2. Hoe u goed contact met de familie?

3. Ziet u uw familie vaak?

4. Voelt u zich alleen/geïsoleerd in de instelling?

5. Voelt u zich wel eens eenzaam?

Waarden- en levensovertuigingenpatroon

1. Beschrijf uw normen en waarden.

2. Beschrijf uw religie.

3. Heeft u belangrijke plannen voor de toekomst?

4. Biedt het leven over het algemeen wat u zoekt?

5. Bemoeilijkt uw opname bepaalde religieuze gebruiken?

Overige vragen

1. Zijn er nog dingen waar we het niet over gehad hebben en die u toch wilt bespreken?

Comment Stream